의료자문제도 꼭 바뀌어야 합니다.

안녕하세요.

최손사의 보상누리닷컴 최호균손해사정사입니다.

 

 

최근에 금감원에서 보험회사의 의료자문체제에 대한

문제점을 인식하고 대응책을 준비하고 있다고 합니다.

 

 

링크: 아래주소를 눌러주세요.

 

http://news1.kr/articles/?3188313

 

 

 

지금까지는 보험사에 후유장해나 암 및 뇌졸중, 뇌경색 진단금 같은

고액 보험금에 대한 청구가 들어가면

 

보험회사 소속은 아니지만 보험회사편에서

의료자문을 시행해주고 그 결과를 가지고

보험회사가 지급거절(면책) 또는 삭감지급을 하는 경우가 많았습니다.

 

 

 

 

 

 

예를 들면 비수술 척추 기형장해의 경우

 

뚜렷한 기형은 지급률이 30%이고

후만변형이 15도 이상인경우에 지급하는데

 

 

의료자문결과 15도 이상이 아니며

척추체의 기왕증에 대한 부분 감안

사고기여도 70%를 적용하여 최종 지급률은

15%도 안되는 경우가 많았습니다.

 

 

 

 

또한 뇌경색의 경우

만성뇌경색, 진구성뇌경색, 열공성뇌경색 등

 

I63코드를 적용하면 뇌졸중 진단금을 지급하여야 하나

 

의사마다 주관적으로 판단하는 점을 근거로

의료자문을 시행하여

 

I63이 아닌 I69코드라 지급할수 없다란

면책통보도 많이 받아 봤습니다.

 

 

 

 

이런 의료자문이 왜 문제가 되냐면

 

 

보험회사는 의료자문받은 병원과 의사들의 공개를

거의 하지 않고 있다는 점이 첫번째 문제이고,

 

이는 누가 의료자문을 했는지 확인도 안된다는 것입니다.

 

 

두번째는 보험금 심사에 참고용도로 사용하여야 할

의료자문결과를 가지고 무조건적인 기준으로 삼아

의료자문결과만을 가지고

 

지급 또는 면책, 그리고 삭감을 주장한다는 점입니다.

 

 

 

 

피보험자는 기본적으로

진단서 및 후유장해진단서를 보험회사에 제출하게 되어있는데

 

제출한 후유장해진단서나 진단서 및 의무기록차트 등에 대한

일차적인 검토를 하고 난후에

 

 

의료자문이 필요한 경우에 진행하여야 하는데

 

 

보험회사는 기제출한 자료들을 무시하고

무조건 의료자문을 보내야한다고만 하는 경우가 대부분입니다.

 

그리고 나서 그 결과만 가지고 이야기를 하는 것이지요.

 

 

 

이런 부분은 개인정보보호법 및 의료법 등 문제가 많다고 생각됩니다.

 

그래서 이번에 금감원이 이런 부분에 대한 제재를 진행한다고 하고

 

내년 1분기중에 가이드라인을 잡아서 실행한다고 합니다.

 

 

하지만 제가 걱정되는 것은

보험회사가 금감원의 지시사항대로 그대로 따를 것이냐에 대한 걱정과

 

어떻게든 이유나 근거를 대면서 의료자문에 필요하다고

주장하지 않을까하는 우려입니다.

 

 

어찌되었든

정권이 바뀌니 이런 보험회사의 안좋은 오래된 관습에 대해서

바꿀려고 하는 좋은 현상이 발생하는 것 같아서

걱정이 많이 되지만 기분이 좋긴 합니다.

 

 

피보험자의 정당한 권리는 저희 독립손해사정사들의 염원입니다.

 

 

 

보험분쟁에 대한 문의가 있으시면 언제든지 상담신청해주시길 바랍니다.