요추1번 압박골절 운동장해 상해후유장해 청구 성공사례

 

안녕하세요.

최손사의 보상누리닷컴 티스토리블로그

최호균 손해사정사입니다.

 

 

 

이번 사례는 2005년 이후 최신약관 기준이 아닌

2005년 이전 생명보험 장해급수 기준 중

척추운동장해에 관련된 성공사례입니다.

 

 

 

 

사례의 의뢰인분은 요추1번 압박골절이 발생하였고

경피적척추체 성형술 및 경막 외 유착박리술을 시행한 상태였습니다.

 

 

여기서 중요한점 하나!

 

 

2005년 이후 생명손해보험 통합약관에서는

 

운동장해평가를 척추체 유합술시행한

척추체 갯수기준으로 평가하지만

 

그 이전의 생명보험 약관상

운동장해는

 

정상운동가능범위 대비(AMA기준)

실제 운동가능한 범위를 측정하여

장해를 평가합니다.

 

 

 

 

 

 

여기서 흥미로운 점 하나가 있는데요.

 

이 당시에는 기형장해는

3급인 뚜렷한 기형만 존재하였는데

 

지금과 같은 측만증, 전만증, 후만증에 대한

기형각도 평가기준이 아닌

 

[통상의 의복을 착용하여도 외부로부터 보아서 확실히

알 수 있는 정도 이상의 것을 말한다]

 

라는 평가기준으로 약관에 정의되어 있습니다.

 

 

혹시 꼽추라고 아시나요?

 

아마 그정도는 아니더라도 그에 준하는 정도가 되야지만

인정하겠다는 굳은 의지가 느껴집니다.

 

사실 이 당시 기준이 보험소비자

즉, 피보험자에게 상당히 불리하게 작용한것은 사실입니다.

 

 

그래서 1999년 이후 척추체에 대한 약관이 개정되었지만

 

3급과 4급은 후만증, 측만변형등의 기형각도 기준이지만

 

5급기준은.......

 

[나체상태에서 후만증 또는 측만변형이 있는자를 말한다]

 

이렇게 나와 있습니다.

 

이는 구약관 3급기준과 크게 다르지 않다고 생각될 정도인데요.

 

그래서 그 당시 5급(척추체 기형장해중 가장 낮은 등급)

기준에 대해서 잘못 만들어진 약관기준이라는

의견이 척추전문의 교수님들을 통해

여전히 종종 듣기는 합니다.

 

그 이유는 5급의 경우가 3급이나 4급보다

더 심각한 상태가 되어야지 나올만한 장해기준이라는 것이지요.

 

 

어쨌든 생명보험 구약관과 구구약관들에 대한 내용은

여기서 마무리하고

 

사례로 넘어가겠습니다.

 

 

 

상기 사례의 피보험자(환자)분은 척추체 압박률이

어느 정도 있으셨고 이로 인하여 척추체 성형술 및

요추체 신경 성형술을 시행한 이후

 

허리운동이 제대로 되지 않는 불편함을 호소하셨고

이에 따른 AMA 평가방식에 따른 운동장해를 평가받았고

각 보험사에 청구하였습니다.

 

물론 운동장해평가기준에 따른 인정여부와

영구장해 인정에 대한 부분에서

보험사와 분쟁이 발생하였지만

 

약관해석과 환자분의 현재상태에 대한

전문적인 의학적인 근거를 바탕으로

적극 주장하여서

 

성공적으로 보험금을 전액수령하였습니다.

 

 

 

이처럼 보험은

언제 가입했느냐에 따라

약관규정이 다르기 때문에

 

똑같은 진단명과 똑같은 치료상태라 하더라도

 

접근하는 방식이 다르고

대응도 잘하여야 합니다.

 

 

이런 전문적인 부분은

일반인들은 알수없는 것이 현실입니다.

 

그래서 

방대한 자료와 다양한 노하우를 가진

보험회사를 상대로

정당한 소비자의 권리를 찾으려면

독립손해사정사의 도움이 필요한 경우가 많이 생깁니다.

 

 

혼자서 고민하지 마십시요.

더불어

인터넷상에서 돌아다니는 지식만으로

보험회사를 섣불리 상대하시지도 마십시오.

 

 

 

혼자서 진행하시다가

첫단추가 잘못끼워져서

되돌릴수 없는 경우가 되어서

저에게 상담의뢰 들어온 경우가 많습니다.

 

그런경우에는 저희들도 다시 문제를 해결하는 것이

대체로 어려울 수 밖에 없습니다.

 

사고 초기부터

함께 준비하시는 것을 적극 권유드립니다.

 

 

 

 

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